FLEBODERMA, s. r. o., Řipská 702/28, Praha 3 – Vinohrady, 130 00
IČO: 49369750, IČZ: 03149000

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA S VÝKONEM
SKLEROTERAPIE VARIXŮ

Vážená paní, Vážený pane,
Vzhledem k tomu, že se jako svéprávný jedinec podílíte významným způsobem na diagnostickém a léčebném postupu navrženém u Vaší osoby, máte nezadatelné právo být před Vaším rozhodnutím o těchto postupech podrobně informován(a).
Na základě Vašeho aktuálního zdravotního stavu Vám bylo lékařem indikováno ošetření povrchově uložených, rozšířených žil, varixů, pomocí skleroterapie.

Co je skleroterapie:
Skleroterapie je celosvětově uznávanou lékařskou metodou používanou při léčbě křečových žil. V žádném případě se nejedná o metodu alternativní medicíny.
Křečové žíly (varixy) jsou povrchově uložené a vakovitě rozšířené žíly, které se vyskytují nejčastěji na dolních končetinách. Sklerotizace je neoperační výkon, kterým se dají odstranit jak malé, tak i větší varixy povrchového žilního systému. Během sklerotizace se do nitra rozšířené žíly aplikuje jehlou jednotlivými vpichy sklerotizační roztok nebo pěna. Tyto látky způsobují vazivovou přeměnu žilní stěny a následný zánik žíly. Na kůži se tato změna projeví jako zbělení původně modravého zbarvení žíly prosvítající přes kůži. Koncentrace roztoku je volena podle velikosti a průměru žíly. Námi používané sklerotizační roztoky (německý Aethoxysklerol a anglický Fibrovein) jsou bezpečné roztoky, celosvětově doporučované flebologickými společnostmi a u nás řádně registrované Státním ústavem pro kontrolu léčiv.

Jaký je důvod (indikace) tohoto výkonu:
Drobné varixy jsou většinou odstraňovány na vlastní žádost pacienta z estetických důvodů. Dalšími důvody mohou být některé obtíže pacientů, ke kterým patří noční křeče v dolních končetinách, pocit těžkých nohou nebo bolestivost dolních končetin.

Alternativy výkonu:
Alternativou skleroterapie jako neoperačního výkonu může být klasická operace, jednodenní operace, endovenózní laserové ošetření a radiofrekvenční ablace. Pokud je rozsah varixů malý, pak lze navrhnout léčbu konzervativní. Tato spočívá v nošení kompresivních punčoch nebo elastických bandáží a dále v podávání léků, které zlepšují funkci žilního systému.

Jaký je režim pacienta před výkonem:
Před výkonem je provedeno doplerometrické a ultrazvukové vyšetření žilního systému dolních končetin. Není potřeba dodržovat speciální opatření ani vysazovat hormonální antikoncepci.
Tuto léčebnou metodu nelze provádět v těhotenství, při alergických reakcích na sklerotizační látku, u málo mobilních pacientů, u pacientů s onemocněním tepen dolních končetin, při bakteriálních a virových infekcích s teplotami, u pacientů se zánětem žil či uzávěrem hlubokého žilního řečiště. Další omezení může být u pacientů, kteří užívají léky ovlivňující srážlivost krve a u těch, kteří mají geneticky vázané trombofilní mutace (Leiden).
U pěnové sklerotizace nelze zákrok provádět u pacientů s otevřeným foramen ovale, u pacientů, kteří již prodělali cévní mozkovou příhodu. U pacientů trpících migrénami lze provádět zákrok jen s maximální opatrností.

Jaký je postup při provádění výkonu:
Sklerotizace se provádí vleže. Po dezinfekci kožního povrchu se několika vpichy aplikuje injekcí sklerotizační látka do rozšířené žíly pod kůži. Poté je sklerotizovaná končetina opatřena kompresí (kompresivní punčochou), kterou pacient nosí nepřetržitě (s výjimkou spánku, kdy je tělo v horizontální poloze) po dobu tří týdnů.

Skleroterapie (jak pěnová, tak i kapalinová) je velmi bezpečná metoda, bezpečnější než operace. I přesto se však mohou vyskytnout níže uvedené nežádoucí komplikace:

VELKÉ KOMPLIKACE VÝSKYT
1 Těžká alergická reakce (anafylaxe) Extrémně vzácné (1/100000)
2 Hluboká žilní trombóza a plicní embolie Vzácné (1-2/1000)
3 Neurologické poruchy - porucha vidění Vzácné (1/10000)
-přechodné, vymizí do 30 minut
4                                         - bolest hlavy (migréna)
5                                         - přechodná ischemická ataka
MALÉ KOMPLIKACE VÝSKYT
1 Pigmentace 20% - 40 % (nejedná se o
komplikaci ale o způsob hojení)
2 Zatvrdlina, přechodný otok v místě zákroku
3 Kožní nekrózka při prostupu roztoku do tepénky Vzácné
4 Povrchový zánět žil 5%
5 Matting - mramorování vlivem novotvorby malých žilek 10%
6 Alergická reakce Velmi vzácná


Jaký je režim pacienta po provedení výkonu:
Po výkonu je ošetřená končetina opatřena kompresivní punčochou. Doba komprese je individuální – dle velikosti ošetřených žil – nejméně 3 týdny. Pacient si punčochu doma svléká vždy až na lůžku a obléká si ji předtím, než z lůžka vstane. Pacient je poučen, aby se po výkonu dostatečně pohyboval, vyvaroval se dlouhého sezení a stání. Dále je nutné nevystavovat ošetřenou končetinu po dobu minimálně 6 týdnů slunečnímu záření. Po výkonu není pacient omezen ve sportu - s výjimkou plavání, posilování dolních končetin a odrazových sportů.
Je nebezpečné v průběhu celých třech týdnů po sklerotizaci déletrvající (2 a více hodin) sezení se skrčenými končetinami (sezení na žídli, letadlo, autobus a podobně).

Prohlašuji, že mi byl náležitě objasněn důvod, předpokládaný prospěch, způsob provedení, následky i možná rizika a komplikace plánovaného výkonu. Dále mi byly vysvětleny možné alternativy včetně jejich komplikací a zdravotní důsledky vyplývající z nepodstoupení plánovaného výkonu. Měl(a) jsem možnost zeptat se lékaře na všechno, co mě ve vztahu k plánovanému výkonu zajímá a obdržel(a) jsem vysvětlení, kterému jsem porozuměl(a). S provedením výše uvedeného výkonu souhlasím.


Identifikační údaje pacienta (pacientky):


Jméno a příjmení: …………………………………………………………………. Rodné číslo: ……………………………………

Plánovaný výkon: Skleroterapie varixů

Vysvětlující pohovor provedl: …………………………………… Razítko a podpis lékaře:

 


………………………………………………………………….


Podpis pacienta (pacientky):


...........................................................................